Ho tolto un polipo. Quando devo rifare la colonscopia ?

Il polipo adenomatoso è in oltre il 90% dei casi è il  precursore locale benigno  del cancro colorettale (CCR) (Fig. 1).  Considerando che il tempo di transizione da adenoma a cancro è mediamente 10-15 anni, questo ci consente di attuare una diagnosi precoce di tali formazione sulla popolazione. In effetti, l’asportazione endoscopica di tali polipi si è rivelata la più valida forma di prevenzione del cancro colorettale in quanto interrompe la sequenza adenoma-carcinoma.

Ci sono evidenze che dopo una colonscopia con polipectomia il rischio di formare nuovi adenomi non è annullato. Anzi, alcuni pazienti possono sviluppare un tumore nei 3-5 anni successivi. In particolare nel 30-50% dei pazienti verranno identificati ulteriori adenomi entro 3 anni, mentre in una percentuale compresa fra 0,3 e 0,9% saranno identificati cancri entro 5 anni.

Nella maggior parte dei casi tali tumori hanno origine da polipi non rimossi completamente o dalla non visualizzazione di piccoli adenomi piatti nel colon destro (per incompleta esplorazione del cieco, toilette intestinale non adeguata, tecnica di esplorazione non corretta, ecc.). E’ molto importante quindi che la prima colonscopia venga eseguita a “regola d’arte” secondo i criteri enunciati dalle Società scientifiche.    

Il controllo post-polipectomia (colonscopia di sorveglianza) riveste, quindi,  un ruolo importante nella prevenzione del cancro colo rettale e la colonscopia è lo strumento principale di tale prevenzione.

Per comprendere bene  il meccanismo della sorveglianza endoscopica è bene,però, fare prima qualche considerazione di carattere generale sulle caratteristiche dei polipi.

In base alla loro MORFOLOGIA i polipi adenomatosi sono distinti in sessili e peduncolati e la loro distribuzione  rispecchia quella del cancro colo-rettale: Sigma retto 44-53%, Colon discendente/trasverso: 32-36%, Cieco colon/ascendente: 14-20%.

In base alla loro ISTOLOGIA i polipi  si distinguono in adenomi tubulari, villosi e tubulo-villosi con diverso rischio di trasformazione maligna:  

– 4,8% per gli adenomi tubulari,

– 22,5% per gli adenomi tubulo-villosi 

– 40,7% circa per gli adenomi villosi.

Il rischio di trasformazione maligna è legato anche alle DIMENSIONI dei polipi:

– < 1 cm = rischio uguale a quello della popolazione generale;

– 1-2 cm = rischio aumentato del 10%;

– 2 cm = rischio aumentato del 50%.

Sulla base del numero e delle caratteristiche dei polipi alla prima colonscopia è stato così stabilito il successivo controllo endoscopico.

A – Basso rischio (nessuna sorveglianza)

1-2 adenomi inferiori a 10 mm, tubulari e con displasia a basso grado.

B – Rischio intermedio (controllo a 3 anni)

3-4 adenomi o almeno 1 adenoma tra i 10 e i 20 mm; o polipi di tipo villoso o con displasia di alto grado. Controllo a  3 anni.
In corso di sorveglianza:
– esame negativo > controllo a 5 anni
– 2 esami negativi > nessuna sorveglianza
– adenomi a basso rischio o rischio intermedio > A
– adenomi ad alto rischio > B

C – Alto rischio (controllo a 1 anno)

5 o più adenomi inferiori ai 10 mm o almeno uno uguale o superiore ai 20 mm.
In corso di sorveglianza:
– esame negativo o adenomi a rischio basso  > controllo a 3 anni
– 2 esami negativi consecutivi > controllo a 5 anni
– adenomi a basso rischio o rischio intermedio > A
– adenomi ad alto rischio > C

Per quanto concerne il gruppo a basso rischio è stato dimostrato in recenti studi che il rischio di trovare una neoplasia nei 5 anni successivi in pazienti con 1 o 2 piccoli adenomi tubulari non è significativamente differente dai soggetti in cui non è stato trovato alcun polipo nella colonscopia di base. Per tale motivo questi pazienti non hanno necessità di particolare sorveglianza endoscopica. Al massimo, come suggeriscono le linee guida americane, può essere indicato un controllo a 10 anni.